Idec pediu informações à ANS a respeito do prazo e do índice de
resolução dos problemas dos consumidores por negativa de cobertura, bem
como quais são os procedimentos mais negados pelas operadoras
A Amil, Unimed Paulistana e a Green Line são as operadoras de planos de
saúde que mais negaram cobertura de procedimentos aos consumidores até
maio deste ano. Esses são os dados enviados pela ANS (Agência Nacional
de Saúde Suplementar) ao Idec. O Instituto pediu essas informações assim
que entrou em vigor a Lei de Acesso à Informação.
Nos cinco primeiros meses de 2012, a Amil Assistência Médica
Internacional SA realizou 1.538 negativas de cobertura, enquanto a
Unimed Paulistana Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico 1.308 e a
Green Line Sistema de Saúde SA, 1.245 negativas.
Em 2011, as três primeiras da lista foram as mesmas, mudando apenas a
colocação. A operadora com maior número de negativas foi a Green Line
(2.295), seguida pela Amil (1.804) e Unimed Paulistana (1.560).
Já em 2010, a operadora que mais realizou negativas de cobertura foi a
Amil (1.919), seguida pela Pró-Saúde, em liquidação extrajudicial (890) e
Golden Cross (863).
“A repetição das primeiras colocadas nos últimos anos mostra que a prática ilegal cometida por estas empresas de saúde não está sendo coibida, mesmo com a regulação da ANS”, afirma a advogada do Idec, Joana Cruz.
“A repetição das primeiras colocadas nos últimos anos mostra que a prática ilegal cometida por estas empresas de saúde não está sendo coibida, mesmo com a regulação da ANS”, afirma a advogada do Idec, Joana Cruz.
É importante esclarecer que os números fornecidos pela ANS não se
tratam de um índice, mas do número absoluto, ou seja, apontam as
ocorrências de negativa de cobertura de cada empresa registradas pela
agência durante cada período. Sendo assim, eles não relativizam o número
de negativas de cobertura com o número de consumidores de cada
operadora.
Procedimenos mais negados
Além de saber quais eram as operadoras que mais negam cobertura, o Idec
ainda questionou o grau de resolução do problema, o tempo médio de
resolução, as sanções aplicadas em caso de impossibilidade de resolução,
os valores das multas pagos à agência por negativa de cobertura e
descumprimento de prazos de atendimento e quais são os procedimentos
mais negados.
Com relação aos procedimentos mais negados pelas operadoras nota-se
que, nos três anos analisados, as consultas médicas ocupam o primeiro
lugar. Alguns procedimentos estão entre os mais negados em todos os
períodos. São eles:
- gastroplastia (cirurgia bariátrica) por videolaparoscopia ou via laparotômica (com diretriz de utilização);
- artroscopia cirúrgica para meniscectomia, sutural meniscal,
remodelação de menisco discóide, reparação, reforço ou reconstrução dos
ligamentos cruzados ou realinhamento patelo-femoral; dentre outros.
Joana aponta que os procedimentos acima são duplamente garantidos como
de cobertura obrigatória aos consumidores de planos hospitalares, pois
estão previstos no art. 10 da Lei de Planos de Saúde bem como no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS (RN 262/2011).
Incluem-se na lista de procedimentos mais negados ressonância magnética
de coluna cervical, dorsal ou lombar, e tratamento cirúrgico de hémia
de disco.
“É preocupante que procedimentos básicos para a garantia de saúde do
consumidor estejam entre os mais negados, tais como consultas médicas,
partos e hemogramas (exame de sangue)”, destaca a advogada.
Índice e prazo de resolução
As informações prestadas pela ANS mostraram também que o prazo de
resolução das ocorrências registradas pelo sistema NIP (Notificação de
Investigação Preliminar) foi de 29 dias, em média, neste ano (até maio).
Em 2001, o tempo médio de resolução foi de 21 dias.
A NIP é um instrumento criado em 2010 para solução de conflitos entre
consumidores e operadoras de planos de saúde acerca das demandas de
negativa de cobertura, que serve para quando o procedimento ainda não
foi realizado ou casos em que o consumidor precisou pagar do própro
bolso.
“Consideramos que é um tempo longo de espera do consumidor, uma vez que
ao contatar a agência, ele já teve seu direito desrespeitado e a demora
para a resolução do conflito pode prejudicar sua saúde”, afirma Joana.
“A situação se torna ainda mais crítica no caso das negativas referentes
a coberturas de procedimentos de urgência e emergência, que, de acordo
com norma da própria ANS, devem ser imediatas”, completa a advogada.
O índice de resolução dos problemas que chegaram à NIP em 2011 foi de
75,20% e, em 2010, de 70,10%. Como os dados de 2012 são refentes apenas
de janeiro a maio, ainda não há percentual de resolução.
Vale lembrar que o problema não solucionado no âmbito da NIP é
encaminhado à abertura de processo administrativo sancionador. Uma vez
comprovada a infração da operadora, a Lei dos Planos de Saúde prevê a
aplicação das seguintes sanções: advertência,multa pecuniária, suspensão
do exercício do cargo ou inabilitação temporária para exercício de
cargos em operadoras de planos de assistência à saúde.
As multas aplicadas às operadoras nos três últimos anos podem ser conferida nesta planilha, que contém, ainda, a lista completa das operadoras que negaram cobertura entre 2010 e 2012.
Aperfeiçoamento na regulação
O Idec entende que a atual forma de regulação necessita de
aperfeiçoamentos, a fim de que as empresas passem a efetivamente
respeitar os direitos dos consumidores dispostos no CDC (Código de
Defesa do Consumidor) e na Lei de Planos de Saúde.
Para que a situação melhore, de forma a garantir a aplicação dos
direitos dos consumidores, é necessário que as operadoras passem a
respeitar as coberturas mínimas obrigatórias estipuladas pela Lei de
Planos de Saúde bem como os prazos de atendimento da ANS.
“Ainda, é importante que o consumidor, além de procurar resolver a
questão com as operadoras, com o Procon ou o Poder Judiciário, também
procure a ANS, para que a base de dados da agência possa ficar mais
próxima da realidade e para que as empresas em desacordo com a
legislação possam ser responsabilizadas também administrativamente pela
agência reguladora“, finaliza Joana.
Fonte: IDEC
Eu tenho amil e nunca tive nenhum problema em relação a cobertura.
ResponderExcluirAcho que depende do plano especifico que cada um tem.